txt_032

essä/soma_20.04.2009

Allt som inte dödar

Smärtan är medicinens äldsta problem, mänsklighetens största och mest universella fysiska åkomma, ett område vi historiskt vetat ytterst lite om. Filosofisk, politisk och religiös smärta har fungerat som centrala metaforer genom världshistorien, från korsfästelsen till Nietzsche. Utilitarismen vägde njutning mot smärta för att mäta samhällets godhet. Men smärtan har också alltid varit en medicinsk fråga, och smärtstillande medel en egen vetenskap: opium, laudanum, eter, kloroform, morfin. Bedövningsmedel som tillät kirurgiska ingrepp var en av den moderna medicinens stora framgångar, men ledde även till debatter om huruvida det var etiskt försvarbart att operera medvetslösa patienter.

I dag har vi kommit förbi sådana fruktlösa diskussioner. Men hur långt har vi egentligen kommit?

Små solkatter dansar över Gower Street i London. Det är den sista dagen innan universitet stänger för påsklov, och över den grönskande gården småspringer studenter och forskare för att hinna med de sista bestyren. Lokalerna doftar trä och skurade golv och dammiga böcker. Mannen som hämtar mig är solbränd och avspänd i grön skjorta och bruna skor. Han har ett stort, smittande leende och ett litet glittrande örhänge. Inuti hans intensivt ljusblå kontor trängs en flaska rött vin med högar och åter högar av böcker och papper, en stor och modern datorskärm, en designerlampa, fler böcker.

Anthony Dickenson är professor i neurofarmakologi på det farmakologiska departementet vid University College London (UCL). Efter avslutade PhD-studier i London tillbringade han ett år i Paris, där han började intressera sig för smärtforskning. Han har gästat universitet i Kalifornien och Lund, blev professor 1995, samarbetar regelbundet med tidskriften Pain och har skrivit fler än 220 artiklar för tidningar som Science och Nature, samt varit vägledare för en imponerande mängd doktorsavhandlingar. De står inbundna i en lång rad i hans bokhylla. Han har redigerat tre böcker, ses ofta på BBC och Channel 4, och reser världen runt för att föreläsa. Det Anthony Dickenson inte vet om smärta är förmodligen inte värt att veta. Han är mycket entusiastisk, och verkar tycka att de flesta frågor är väldigt bra.

Vad är smärta?

- Utmärkt fråga. Det finns olika definitioner. Några är väldigt enkla, som "smärta är när en patient säger att det gör ont". Jag gillar den, för den visar att jag tror på det patienten säger, men en bättre och mer vetenskaplig definition säger att smärta är en sensorisk och känslomässig respons på ett stimuli som utgör ett hot om eller vållar en faktisk skada.

- Rent evolutionstekniskt är smärtan förstås kanske den viktigaste varningssignalen vi har. Den  visar att någonting är fel med kroppen eller att något är på väg att gå fel och att vi måste agera: fly undan, dra oss tillbaka. Har du faktiskt skadat dig är den förhistoriska reflexen att hämta kraft och låta såren läka. Vävnader läker ju av sig själva. Problemet är att nerver inte gör det. Så har du skadat en nerv kan du få en kronisk smärta. Själva den akuta smärtan är som vilket sinne som helst: hörsel eller smak eller syn. Skillnaden är att medan de sistnämnda är neutrala känslohändelser - du äter lunch och bestämmer dig för att maten smakar bra - har smärtan alltså även en automatisk emotionell komponent som är obehaglig. Vi gör allt som står i vår makt för att slippa från den, och det är det som skiljer smärtan från de övriga förnimmelserna.

- Den kroniska smärtan sänker humöret och gör oss oroliga och sömnlösa, vilket i sin tur förvärrar smärtan. Om jag sticker en nål i dig så drar du dig undan, men den kroniska smärtan går det inte att fly ifrån. Smärtan dominerar de delar av hjärnan som hanterar exempelvis ens uppmärksamhet. Allt annat i livet dränks, och individens livskvalitet försämras.  

Trots att smärtan måste vara en av den medicinala forskningens mest fundamentala och viktiga delar verkar det finnas mer och mer smärta i världen?
- Ja, det är nog sant. Låt oss fortsätta med den kroniska smärtan. Om den tar över de delar av hjärnan som hanterar omvärlden är det enda patienten kan tänka på just smärtan. Det är ett oerhört stort problem, kanske ett av de största medicinska problemen just nu. Och det blir förmodligen allt värre: längre livslängder leder till fler och fler gamla människor och mer ledbesvär, mer cancer. Medan vissa av världens befolkningar blir tyngre och tyngre får vi allt fler fall av diabetes. Runt 20 procent av de patienterna har ont - det är mängder av människor, väldigt stora hälsoproblem. Nyligen genomfördes en undersökning som visar att sex-sju procent av alla europeer skulle klaga över smärtor om du frågade dem vid ett givet tillfälle. Vissa sorters smärtor är så svåra att behandla att mediciner bara hjälper en tredjedel av patienterna. Den stora majoriteten fortsätter ha ont.

Hur beskriver du er forskning?
- Vi undersöker smärtmekanismer. Vi är intresserade av vad som händer i nervsystemet - i det perifera nervsystemet, i ryggmärgen, i hjärnan - vid olika smärttillstånd. Det är väldigt svårt att undersöka smärta med hjälp av faktiska patienter, även om vi nu med hjälp av så kallad fMRI-skanning kan titta in i nervsystemet. I stället använder vi djur, framför allt råttor och möss. Det finns tre huvudsakliga sorters problematiska kliniska smärtor: de som uppstår från nervskador, de som uppstår från vävnadsskador, och så cancersmärtor. Vi försöker förstå de olika nervbanornars inverkan, men kanske ännu viktigare de nervbanornas signalsubstanser, för det är dem vi kan påverka med medicinering. Vi är intresserade av att förstå hur smärtan fungerar, men även av det man skulle kunna kalla översättningssidan - vi lägger stor möda på att se till att våra prekliniska modeller är relevanta för faktiska patienter.

Vilket har lett till ert unika samarbete med Per Hanssons forskargrupp vid Karolinska Institutet?
- Exakt. Vi har ett väldigt bra och intressant samarbete där mina unga prekliniska forskare åker till Stockholm och tillbringar tid med patienter där medan Pers grupp kommer till oss för att få en bättre förståelse kring den teoretiska bakgrunden. Mina studenter förstår hur deras experiment kan hjälpa patienter, medan svenskarna förstår de bakomliggande mekanismerna. Det är ett unikt, gränsöverskridande arbete som pågått i tre år nu.

Vilka resultat räknar ni med?
- För det första är det viktigt för en läkare att förstå smärtmekanismerna för att det ger honom eller henne möjligheten att i enkla ordalag förklara för patienten varför smärttillståndet har uppstått. Historiskt har många patienter fått sin diagnos och sin medicin och inget mer. Men i synnerhet med smärtor från nervskador finns det ofta inga externa tecken som visar att något är skadat, och den som har ont är ofta övertygad om att något är seriöst fel med dem, att de är på väg att bli tokiga. Varför har de ont när inget verkar vara fel på dem? Där fungerar ofta enkla förklaringar.

- För det andra leder ökad förståelse till bättre behandlingar. Medicinering med produkter som ibuprofen och paracetamol fungerar bra för inflammatorisk smärta, men har ingen som helst inverkan på nervsmärtor. Ändå visar europeiska studier att hälften av alla patienter med sådan neuropatisk smärta fortfarande får mediciner som inte fungerar.

- För det tredje hoppas vi hitta nya vägar inför framtiden. De senaste tre eller fyra åren har vi arbetat med professor John Wood här på University College. Wood har identifierat en samling sodiumkanaler och vi försöker förstå deras funktion. Det står nu klart att en genetisk variation i de kanalerna producerar olika smärttillstånd. Så här har vi en fantastisk ny måltavla - det finns inga mediciner som selektivt arbetar med det här systemet. Våra studier blir ett slags kartografi för de som arbetar med avancerad medicinsk skanning; vi berättar för dem var de borde hitta det de letar efter.

Hur fungerar det?
- Om du har en oavbruten smärta från en perifer nerv kommer ryggmärgen förmodligen att förstärka den innan den når fram till hjärnan. Den sortens central sensitisering är en del av nästan all smärta. Det innebär att om en patient kommer in med en liten fingerskada och klagar över outhärdliga smärtor som förstör hans eller hennes liv kan det vara så att ryggmärgen blivit överkänslig, och då kan en väldigt liten skada leda till väldigt stora smärtor. Det finns något som kallas fibromyalgia, när människor har säg tolv olika ömma punkter på kroppen. Många läkare har avfärdat sådana patienter – det verkar omöjligt att någon har skadat vävnader på så många ställen. Men en anledning skulle kunna vara att nervsystemet blivit överkänsligt så att ett smärtsamt stimuli genererar en extrem smärta; för första gången har vi hittat en förklaring för smärta utan någon uppenbar vävnads- eller nervskada.

Hur är det med kulturella skillnader? Har vi mer ont än kineser?
- Det är en väldigt bra fråga. Det har gjorts många intressanta studier. Kontentan är att om du sticker en nål i någon från Finland och en annan i någon från Sicilien kommer de att uttrycka sin smärta väldigt olika, även om det de känner är ungefär samma sak. Och sedan har vi könsrelaterade skillnader: män påstår ofta att de har mindre ont än de har, men detsamma gäller för kvinnor, som vet att de i teorin ska ha en högre smärttröskel för att kunna hantera en förlossning.

Vilket tar oss till den "translationella" delen av er forskning. Hur vet du att ni mäter faktisk smärta och inte bara resultat av att ni tillfogar skada? Ni arbetar framför allt med råttor - men de kan inte berätta för dig om de har ont?
- Nej, det är väldigt svårt att prata med råttor. Men vi kan komma åt deras nervsystem. De flesta djurförsök är beteendestudier – om jag tillfogar dig smärta kommer du att dra dig undan, och det kommer ett djur också, vilket leder till att smärtan försvinner. Och det är ett problem. Vi behöver på nervnivån kunna mäta kontinuerlig smärta utan avbrott. Det vi gör är att vi söver råttorna: de har ingen medveten respons till smärtan, de vill inte fly undan den, men nervsystemet fungerar fortfarande. Och därifrån kan vi prova olika smärtnivåer och mäta hur signalsubstanserna beter sig.

Men vore det inte enklare att använda människor som kan berätta om upplevelsen efteråt?
- Jo, kanske. Men vi skulle behöva frilägga delar av deras ryggmärg eller hjärna och få in en elektrod på något sätt, och i dagsläget kan vi helt enkelt inte göra det. Det är en etisk och juridisk fråga.

Kan ni inte använda datorer och modellera förhållandena i stället?
- Nej. I det centrala nervsystemet har vi runt 40-50 miljarder neuroner, och varje neuron har någonstans från 50 till 1000 ingångar. Det skulle visserligen gå att bygga nätverket på en dator, men den klassiska telefonväxelmetaforen stämmer inte. Det handlar inte om enkla signaler utan om komplexa kemiska substanser. Situationen skiljer sig från patient till patient. Det finns psykosociala aspekter. Än så länge är det omöjligt att simulera.

Vad säger du till djurrättsaktivisterna?
- Alla måste fatta sitt eget beslut, men om vi slutar experimentera med djur måste vi lägga ner den medicinska forskningen. Alla länder har lagar om att man inte får ge människor kemikalier utan att veta att de är ofarliga. En annan aspekt är att veterinärvården inte heller skulle kunna avancera, så djur skulle lida likväl som människor. Och om man känner att man inte vill ställa upp på försöken borde förlängningen bli att man inte använder mediciner som har testats på djur, vilket innebär alla mediciner. Vi söver djuren för att åsamka så liten skada som möjligt och genomföra studierna utan lidande. Jag tror att det är det bästa vi kan göra i dag.

Hur kommer det sig att människor som självmedicinerar utan att ha ont upplever njutning?
- Det handlar om den kemiska belöningssubstansen dopamin. Oavsett om det handlar om att äta choklad eller injicera heroin är resultatet en förändring i dopaminnivåerna. Min teori är att smärta stänger av belöningssystemet. En patient här i Storbritannien kan få morfin eller heroin mot sina smärtor, men när smärtan försvinner vill de inte längre ha drogen. Medan du kommer att bli beroende om du åker till Kings Cross och skjuter heroin i en vecka. Patienterna får mer och bättre heroin men blir inte beroende – hur kommer det sig? Belöningssystemet kan inte aktiveras på grund av smärtan. Det handlar inte om substansens farmakologi eller effekt, utan om kontexten. Varför individen tar drogen, och hur det är ställt med nervsystemet.

Varför tycker vissa människor om smärta?
- Det är en utmärkt fråga. Ett absolut mysterium, i ärlighetens namn. De flesta människor ser smärta som något negativt, men en liten del av befolkningen förknippar den med njutning. Det verkar ha med kontroll att göra: en sak jag har lärt mig från att tala med sadomasochister är att de har en stoppsignal, de kan kontrollera smärtan, vilket någon som gjort sig illa inte kan. Kanske har den kontrollerande kraften en inverkan som ändrar smärtans psykologi. Men vi är ännu långt ifrån att förstå det här fenomenet.

Varför får jag ont i huvudet när jag glömmer att dricka kaffe?
- Ja, det är väldigt intressant. Koffein gör saker med nervsystemet. Det är en milt stimulerande drog. Nyligen genomfördes en studie i Schweiz. Det förstod inte varför så många patienter klagade över huvudvärk efter operationer, även om det som opererats var en tå. Och de kom fram till att det handlade om koffeinabstinens. Patienterna fick order om att inte äta eller dricka före operationen. Det är samma sak med långdistansflyg: de rekommenderar att du avstår från kaffe. Vilket verkar konstigt om det gör att du får ont i huvudet.

Vi förflyttar oss från det ljusblå kontoret till det angränsande laboratoriet. Tre skrivbord och bredvid varje skrivbord stora skåp med datorer och skärmar. På varje skrivbord en vit råtta, nedsövd och balanserad i en ställning av rostfritt stål. Råttornas ryggar är uppskurna för att blotta ryggmärgen, och elektroder är kopplade till deras kroppar. Framför varje råtta en student som manipulerar olika värden.

Vad är det ni gör här inne?

- Här har vi alltså nedsövda råttor. Vi använder exakt samma bedövningsmedel som för människor, en gas, som vi kopplar direkt till råttans lungor. En väldigt stabil metod. Medan hjärnan är bortkopplad är ryggmärgen fortfarande aktiv. Och så mäter vi minimala signaler från nervceller - utrustningen här är mest till för att förstärka de signalerna och filtrera dem, skära bort störningar från mobiltelefoner och sådant. Du kan se aktiviteten där i oscilloskopet.

Ett grönt diagram klättrar över en liten metallåda med en svart skärm.

- Om vi ökar det mekaniska stimulit, i det här fallet värmen, i nervcellen så både ser och hör vi hur den elektriska aktiviteten ökar i cellen.

Dickenson ändrar några värden och ett brusande ljud ackompanjerar de nu större kurvorna på skärmen.

- När vi stänger av värmen har vi inte längre någon respons. Nervcellerna informerar den högra hjärnhalvan om hur kraftigt stimulit är, vilket är exakt hur vi avgör om något gör ont eller inte. Om vi gör detsamma men adderar en medicin kan vi mäta hur effektivt den blockerar smärtan.

Allt som inte dödar gör dig starkare, hävdade Nietzsche. Jag är inte säker på att råttan framför mig håller med. Men det råder ingen tvekan om att Dickenson har rätt i att vi behöver lära oss mer och mer om signalsubstanser och sodiumkanaler, cancersmärtor och, ja, till och med den huvudvärk som följer med koffeinabstinens. Låt oss hoppas att vi snart lär oss bygga digitala miljöer att genomföra de experimenten i. I framtiden kanske din dator blir gnällig när du glömmer att ge den kaffe i några dagar.

Magnus Larsson